Mówi się, że wobec choroby wszyscy jesteśmy równi. Niestety, w tej kwestii bardziej prawdziwe jest powiedzenie, że biednemu zawsze wiatr w oczy.

Zewsząd słyszymy napomnienia, że zachowując się w określony sposób – np. unikając aktywności fizycznej – znacząco zwiększamy ryzyko problemów zdrowotnych. Bombarduje się nas także informacjami o nowych odkryciach w zakresie dziedziczenia chorób. Można by pomyśleć, że stan naszego zdrowia jest wypadkową szczęścia w genetycznej ruletce oraz osobistych wyborów. Tymczasem istotne znaczenie mają także różnorodne czynniki, których źródłem są nierówności społeczne. Oznacza to, że wszelkie działania na rzecz egalitaryzmu przynoszą owoce także w sferze zdrowia publicznego – i na odwrót.

„Śmieciówki” gorsze niż papierosy?

– Dwie osoby mogą posiadać podatność genetyczną na jakąś chorobę lub mieć kontakt z wywołującym ją wirusem czy bakterią, ale to nie znaczy, że obie zachorują. Przeważnie musi do tego zaistnieć pewna kombinacja czynników, w tym również te o charakterze społecznym – wyjaśnia prof. dr hab. Antonina Ostrowska, kierownik Zespołu Badania Warunków Życia i Społecznych Podstaw Zdrowia Instytutu Filozofii i Socjologii PAN. Na stan naszego zdrowia silnie rzutują m.in. poziom zamożności, warunki mieszkaniowe i wykonywany zawód. – Sytuacja na rynku zatrudnienia sprawia, że zwłaszcza ludzie z niższym wykształceniem podejmują prace ryzykowne dla zdrowia oraz silnie obciążone stresem. Te osoby wiedzą, że prowadzą „niezdrowy styl życia”, ale uwarunkowania ekonomiczne nie pozwalają im na jego modyfikację – przekonuje Rafał Halik z Centrum Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności Narodowego Instytutu Zdrowia w Państwowym Zakładzie Higieny. Silnie oddziałuje także niepewność jutra, charakterystyczna dla niższych szczebli społecznej drabiny. Tym bardziej że – jak dodaje Halik – w ich przypadku większemu stresowi w życiu codziennym towarzyszą z reguły mniejsze umiejętności radzenia sobie z nim.

Również zachowania związane z dietą, aktywnością fizyczną czy używkami jedynie do pewnego stopnia zależą od indywidualnych świadomych decyzji. – Poszczególne grupy społeczne są bardzo zróżnicowane pod względem wiedzy o zdrowiu i praktycznych umiejętności dbania o nie. Ma to wpływ nie tylko na na takie kwestie, jak palenie papierosów, chodzenie na spacery, ale i na wiele innych zachowań, np. związanych z rozpoznawaniem i prawidłowym reagowaniem na pierwsze objawy choroby – wyjaśnia prof. Ostrowska. Natomiast Rafał Halik podkreśla, że realny zakres swobody w praktykowaniu zdrowego stylu życia ograniczają m.in. poziom zamożności i miejsce zamieszkania. – Mieszkańca terenów popegeerowskich trudno nakłonić do regularnych odwiedzin w fitness klubie także dlatego, że w jego sytuacji jest to prawie niemożliwe. Nie dość, że musiałby wyłożyć 100 zł na karnet, to jeszcze dojeżdżać do Koszalina.

– To złuda, że twoje zdrowie jest w twoich rękach – ono jest przede wszystkim w rękach polityków. Jeżeli dopuszczają do zbytniego rozwarstwienia społecznego, to przedstawiciele wszystkich klas są bardziej chorzy – podsumowuje filozof medycyny dr hab. Kazimierz Szewczyk, kierownik Zakładu Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Wyższe szkoły zdrowia

Choć badaczom brakuje na razie „twardych” dowodów, wiele wskazuje na to, że wpływ otoczenia społecznego jest tak silny, że uwidacznia się również na poziomie regionalnym. Jedną z hipotez tłumaczących dobre wyniki zdrowotne dawnej Galicji, przy bardzo kiepskiej kondycji mieszkańców Ziem Odzyskanych, jest wyższy poziom integracji społeczności lokalnych, zapewniających swoim członkom wsparcie w sytuacjach kryzysowych. Większa oczekiwana długość życia w woj. podkarpackim niż w lubuskim to tylko jeden z dowodów na to, że w omawianej sferze geografia nierówności wykracza poza stereotypowy podział na „Polskę A” i „Polskę B”. – Najgorszą kondycję zdrowotną mają miasteczka do 5 tys. mieszkańców oraz Łódź – informuje Halik.

Z kolei statystyczne różnice w stanie zdrowia w zależności od odebranej edukacji – będącej nadal dość czułym wskaźnikiem statusu – obrazują siłę czynników powiązanych z miejscem jednostki w strukturze społecznej. – Dane epidemiologiczne ujawniają bardzo wyraźny związek pomiędzy zdrowiem a wykształceniem, silniejszy niż w krajach Zachodu. W Polsce mężczyzna z wykształceniem podstawowym w wieku 30 lat ma przed sobą ok. 38 lat życia, natomiast z wykształceniem wyższym – 50 lat – podaje R. Halik, który jako źródło wymownych statystyk poleca dostępny w Internecie raport pt. „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania” (w Sieci można znaleźć także opracowanie „Społeczne nierówności w zdrowiu w Polsce” Europejskiego Biura Regionalnego Światowej Organizacji Zdrowia). Przekonuje również, że to nie przypadek, iż Finowie, którzy na początku lat 70. byli jednym z bardziej schorowanych narodów Europy, obecnie szczycą się zarówno innowacyjną gospodarką i przodującym w świecie systemem oświaty, jak i trwale polepszającymi się wskaźnikami zdrowotnymi: Inwestycje w edukację i naukę miały na celu między innymi poprawę stanu zdrowia obywateli. Istotne znaczenie miał także rozwój instytucji państwa opiekuńczego, np. wzmocnienie podstawowej opieki zdrowotnej w celu lepszej kontroli czynników ryzyka chorób układu krążenia.

Również prof. Ostrowska potwierdza, że wpływ czynników społecznych na zdrowie jest bardzo wyraźny. – Wiele badań wskazuje na to, że schorzenia przewlekłe występują częściej w dolnych warstwach społecznych, a ponadto ich koncentracja jest w nich większa, tj. częściej się zdarza, że ktoś ma nie jedną chorobę, a dwie czy pięć – mówi.

Chorzy z braku kapitału

Nierówności społeczne w oczywisty sposób znajdują odzwierciedlenie także w obszarze korzystania ze służby zdrowia. Grozi to efektem błędnego koła: większym potrzebom zdrowotnym towarzyszą mniejsze możliwości np. wypełniania zaleceń lekarza. Z danych firmy badawczej IMS Health wynika, że w 2013 r. poziom współpłacenia pacjentów za leki refundowane sprzedawane na recepty z częściową i pełną odpłatnością przekroczył w Polsce 40%. Według standardów Światowej Organizacji Zdrowia jest to równoznaczne z poważnym ograniczeniem dostępu gorzej sytuowanych osób do właściwego leczenia. – Przykładowo: szacuje się, że 25% gospodarstw domowych z co najmniej jedną osobą bezrobotną nie wykupuje wszystkich przepisanych lekarstw, bo ich na to nie stać – podaje dr Marek Balicki, lekarz i były minister zdrowia, zaangażowany w liczne kampanie na rzecz egalitarnego lecznictwa. Podkreśla, że wykluczenie materialne przekłada się na wykluczenie w kwestii możliwości dbania o zdrowie we wszystkich sferach o niskim udziale środków publicznych: W przypadku stomatologii stanowią one mniej niż 20%, co w praktyce oznacza, że państwo przestało ją finansować. Tymczasem badania GUS-owskie budżetów gospodarstw domowych pokazują, że ponad połowa Polaków nie przeznacza ani złotówki na inne wydatki zdrowotne niż leki. Te osoby prawdopodobnie w ogóle nie chodzą do dentysty.

Nierówności ujawniają się także w przypadku długiego czasu oczekiwania na rozpoczęcie terapii czy wizytę u specjalisty. Pacjenci z klas średnich i wyższych – poza opcją skorzystania z prywatnej służby zdrowia – mogą również próbować zapewnić sobie pierwszeństwo w oparciu o posiadany kapitał społeczny, tj. bogatszą sieć kontaktów. – Nieformalne relacje często powodują, że osoby stojące wyżej w hierarchii społecznej uzyskują szybciej dostęp np. do świadczeń szpitalnych. Potrafimy to sobie załatwić, korzystając z różnych „dojść”, co jest niemożliwe np. w Skandynawii – ubolewa Balicki. Rafał Halik podaje inny przykład znaczenia poziomu kapitału społecznego: Zaufanie i zainteresowanie ze strony otoczenia, np. życzliwych nam sąsiadów, może odgrywać istotną rolę w utrzymaniu zdrowia. I na odwrót: u osób deklarujących słabe wsparcie społeczne, zmarginalizowanych, problemy zdrowotne się pogłębiają.

Antonina Ostrowska akcentuje znaczenie trzeciego rodzaju kapitału, mianowicie kulturowego. Kompetencje związane z wyższym wykształceniem czy statusem również umożliwiają pełniejsze korzystanie z możliwości oferowanych przez publiczną służbę zdrowia. – Badania pokazują na przykład, że komunikacja między lekarzem i pacjentem jest najbardziej efektywna, kiedy ten drugi też pochodzi z klasy średniej, co od razu tworzy odpowiednią atmosferę. Pacjentom uznanym za równych sobie medycy przekazują więcej informacji, wychodząc z założenia, że „prosty człowiek i tak by tego nie zrozumiał”. Terminologia medyczna rzeczywiście może stanowić barierę w komunikacji, dlatego „równe traktowanie” nie załatwia sprawy – tym bardziej że gorzej wykształconym osobom często brakuje śmiałości, by przyznać się do niewiedzy. – Wielu lekarzy wydaje się nie rozumieć, że ich zadaniem jest wyjaśnienie w odpowiednio przystępny sposób, co dzieje się w organizmie pacjenta.

Osoby o niższej pozycji mają także mniejszą świadomość swoich praw oraz mniejsze umiejętności dbania o nie. Prof. Ostrowska stawia wręcz tezę, że punktem odniesienia dla całej praktyki lekarskiej są kompetencje, sposoby zachowania i wartości charakterystyczne dla klasy średniej. Dr n. praw. Dorota Karkowska, ekspert Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej oraz prezes i założyciel Fundacji Ius Medicinae, potwierdza, że dobre wykształcenie oraz „obycie” zwiększają realny dostęp do świadczeń zdrowotnych, gdyż dają większą pewność w poruszaniu się po systemie. – Procedura postępowania z pacjentem, od rejestracji przez diagnostykę, leczenie i pielęgnację aż po rehabilitację, jest bardzo złożona, dlatego często gubi się on już przy drzwiach. Choć każda placówka posiada regulamin organizacyjny, znam tylko jeden szpital, w Poznaniu, który zastosował w praktyce mechanizmy prowadzenia pacjenta przez cały ten proces – mówi.

Podkreśla ona, że przewodnikiem chorego po systemie powinien być lekarz rodzinny, pokazujący mu możliwości łatwego skorzystania z pomocy specjalistów, współuczestniczący w sprawowanej przez nich opiece itd. – Wszystko to w zasadzie wkomponowane jest w zadania lekarzy, zapisane w ministerialnych rozporządzeniach. Problem w tym, że lekarze ich nie znają, a pacjenci nie mają pojęcia o ich istnieniu, natomiast Fundusz jest nierychliwy w egzekwowaniu zasad dostępności. Dodatkowo utrudnienia w dostępie do opieki stwarzają niektórzy lekarze, którzy niechętnie przyjmują pacjentów zaniedbanych, z uwagi na „brud i nieprzyjemny zapach”. Dr Karkowska dodaje jednocześnie, że czasami również zbyt dobre wykształcenie i świadomość własnych praw („roszczeniowość”) bywa powodem gorszego traktowania przez służbę zdrowia.

Do lekarza? Wykluczone!

Wyjątkowo jaskrawy przykład nierówności stanowi fakt, że mimo konstytucyjnych gwarancji równego dostępu do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych całe grupy społeczne są go pozbawione lub jest on dla nich warunkowy.

Rząd Jerzego Buzka uzależnił prawo do leczenia od posiadania statusu ubezpieczonego. Oznacza to, że osoby, które z konieczności pracują „na czarno” lub w oparciu o umowę o dzieło, a nie są objęte ubezpieczeniem np. jako członkowie rodziny płatnika składek, w ogóle nie mogą korzystać z publicznego lecznictwa. Tymczasem mowa o grupach, w których powszechna jest praca w szkodliwych warunkach, na co nakłada się brak urlopów wypoczynkowych i zdrowotnych. Nawet osobom po 65. roku życia, o ile nie nabyły prawa do renty lub emerytury, status ubezpieczonego nie przysługuje „z automatu”, jak ma to miejsce nawet w Stanach Zjednoczonych. Dzieje się tak mimo konstytucyjnego zapisu mówiącego, że państwo jest zobowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku (dla reszty wymienionych grup dostęp do leczenia jest bezwarunkowy). Warto w tym miejscu przypomnieć, że nawet ubezpieczeni seniorzy są dyskryminowaniu w porównaniu z innymi kategoriami pacjentów. Jak podaje Towarzystwo Geriatryczne Unii Europejskiej (EUGMS), w Polsce na 100 tys. mieszkańców przypada… 0,2 geriatry. W Czechach i na Słowacji, czyli w krajach o poziomie zamożności podobnym do naszego, wysokość wspomnianego wskaźnika wynosi 3,1, a w Szwecji – 7.

Obywatelskie prawa zdrowotne zagrożone są także w przypadku m.in. klientów pomocy społecznej oraz bezrobotnych, włączanych do systemu poprzez opłacanie za nich składek przez instytucje socjalne i zatrudnieniowe, a także bezdomnych, mających możliwość uzyskania czasowego prawa do świadczeń zdrowotnych, finansowanych z budżetu państwa. Istniejące procedury w praktyce ograniczają bowiem dostęp tych grup do służby zdrowia (w odniesieniu do bezdomnych opisaliśmy ten problem w „Nowym Obywatelu” nr 58). Co więcej, odciągają służby społeczne od zadań, do których zostały powołane, oraz pochłaniają ogromne kwoty – podobnie zresztą jak elektroniczny system weryfikacji uprawnień świadczeniobiorców, sławetny eWUŚ. Jeśli dodać do tego prawidłowość, że niezaspokojenie potrzeb zdrowotnych osoby zagrożonej wykluczeniem generuje w przyszłości znacznie większe koszty dla społeczeństwa, postulat wprowadzenia uniwersalnego prawa do opieki jawi się nie tylko jako egalitarny, ale i racjonalny.

– Dzisiaj jeśli ktoś nie osiąga dochodów podlegających oskładkowaniu, może nie płacić PIT-u, ale żeby mieć dostęp do leczenia, musi się ubezpieczyć dobrowolnie, a w tym przypadku minimalna składka wynosi 300 zł miesięcznie. To jest rażąca niesprawiedliwość. Powinno się objąć ubezpieczeniem zdrowotnym wszystkich obywateli Polski mieszkających na terenie kraju. Ci, którzy nie mają dochodów, po prostu nie będą płacić składki – przekonuje dr Balicki. Niestety, jak dotąd idea autentycznie powszechnego dostępu do lecznictwa nie została podjęta przez żadną liczącą się siłę polityczną, a plany obecnego rządu idą w przeciwnym kierunku, np. powracają pomysły ułatwień w wykreślaniu z rejestru bezrobotnych. Realizacji nie może się doczekać nawet postulat objęcia składką na ubezpieczenie zdrowotne umów o dzieło, co pozwoliłoby ograniczyć liczbę osób wykluczonych z uczestnictwa w systemie.

Specyficzne rodzaje dyskryminacji dotykają osoby nieaktywne zawodowo z przyczyn obiektywnych, np. ze względu na sprawowanie stałej opieki nad niepełnosprawnym dzieckiem lub niesamodzielnym rodzicem. Nawet jeśli mają prawo do leczenia – a część opiekunów osób dorosłych jest z niego wyłączona – w praktyce często nie mogą z niego korzystać. – Ze zwykłym wyjściem do lekarza jest ogromny problem, ponieważ nie zawsze ma kto zostać z Agatą – opowiada Elżbieta Karasińska, samotnie wychowująca córkę cierpiącą m.in. na czterokończynowe dziecięce porażenie mózgowe oraz padaczkę. Trzydniowy pobyt w szpitalu w celu wykonania chociaż najpilniejszych badań był możliwy jedynie dzięki terapeutom dziewczynki, którzy zaoferowali naprzemienne dyżury. W podobnych wypadkach żadna instytucja publiczna nie zapewnia bowiem profesjonalnej opieki domowej nad osobą o specjalnych potrzebach – można ją co najwyżej oddać do domu pomocy społecznej. W tej sytuacji o jakimkolwiek urlopie, a bez niego nie sposób zachować zdrowie, pani Elżbieta nawet nie marzy, podobnie jak o lekach na swoje dolegliwości. Na przeżycie i zaspokojenie wszystkich potrzeb zdrowotnych Agaty i swoich otrzymuje od państwa łącznie… 973 zł, do czego dochodzi 500 zł z Funduszu Alimentacyjnego. – Wykupujemy jedynie recepty na leki konieczne do podtrzymania życia Agi. Nie ma mowy np. o odżywkach, niezbędnych przy podawaniu leków tak wyniszczających organizm, czy o środkach przeciwbólowych.

Wymowny jest także przypadek pana Henryka, opiekującego się dwojgiem niepełnosprawnych, żoną i dzieckiem. Zrezygnował on nie tylko z własnego leczenia, ale i z rehabilitacji bliskich. Wsparcie socjalne przypadające na jego rodzinę jest tak małe, że nie stać go na dowożenie syna do specjalistycznego ośrodka. Tak wygląda w Polsce szczególna opieka przysługująca dzieciom i niepełnosprawnym.

Uzdrowić system

Systemowa odpowiedź na opisane problemy poza wprowadzeniem bezwarunkowego prawa do ubezpieczenia medycznego oraz mechanizmów wsparcia dla grup o specyficznych potrzebach (np. tzw. opieki wytchnieniowej, umożliwiającej odpoczynek i leczenie opiekunów osób niepełnosprawnych) powinna się rozpocząć od wzmocnienia podstawowej opieki zdrowotnej. Obecnie duży odsetek pacjentów omija ten etap, trafiając – często w zaawansowanym stadium choroby – od razu do specjalistów lub szpitala.

Nie tylko generuje to zwiększone koszty, ale i nie daje pożądanych efektów z punktu widzenia zdrowia publicznego. Rafał Halik przekonuje, że znalezienie dla POZ-u właściwego miejsca w sieci społecznej i świadomości wspólnot lokalnych jest jednym z kluczowych wyzwań dla polityki zdrowotnej, zresztą nie tylko u nas. – Bardzo wielu Polaków nawet nie zna swojego lekarza pierwszego kontaktu, a przecież POZ powinien być „frontową” instytucją, aktywnie zaangażowaną społecznie. Przykładowo pielęgniarki środowiskowe powinny wiedzieć, który pacjent wrócił niedawno ze szpitala i może wymagać opieki. Mówi się o testach genetycznych, ale lekarz POZ-u stosując zwykły wywiad na temat historii rodzinnej, jest w stanie stwierdzić, którzy z jego pacjentów mają większe predyspozycje do chorób nowotworowych. Następnie powinno się regularnie przypominać im o badaniach i odpowiednio wspierać, co mogłoby przynieść szczególnie dobre efekty w przypadku osób słabiej wykształconych. W podobnym kierunku idą zalecenia prof. Ostrowskiej: Teraz prawie każdy ma telefon komórkowy. Co by szkodziło, żeby od czasu do czasu do kogoś zadzwonić i zapytać o stan zdrowia czy zaprosić na badania profilaktyczne? Ogromną rolę mogą tutaj odegrać także pracownicy socjalni.

Warto wspomnieć, że Narodowy Fundusz Zdrowia pracuje nad pilotażowym programem usprawnienia POZ-u i wzmocnienia jego powiązań społecznych, m.in. dzięki współdziałaniu z urzędami zatrudnienia oraz parafiami. Ma on być realizowany w jednym z powiatów, a wypracowany model posłuży jako wzór dla samorządów w całej Polsce.

Konieczne są także zmiany w zakresie promocji zdrowia. Prof. Ostrowska narzeka na małą skuteczność akcji propagujących prawidłowe zachowania zdrowotne: rozsądne korzystanie z używek czy poddawanie się regularnym badaniom. Wiedza medyczna nie dociera bowiem do osób, które, mówiąc kolokwialnie, „psują statystyki zdrowotne”. – Do kobiet w wieku ryzyka wysyła się zaproszenia na badanie umożliwiające wykrycie wczesnych stadiów raka szyjki macicy. Osoby zagrożone wykluczeniem społecznym często tych listów nie czytają lub nie są one dla nich zrozumiałe, a nawet jeśli, to nie skutkują one poddaniem się badaniom profilaktycznym. W efekcie trafiają do lekarza dopiero, gdy pojawią się zaawansowane dolegliwości, a nowotwór jest trudny w leczeniu. Jedyne, na co one może by zareagowały, to gdyby pielęgniarka środowiskowa przyszła do domu, prostym językiem wytłumaczyła, dlaczego profilaktyka ginekologiczna jest ważna, i jeszcze pomogła umówić się na konkretny termin.

Rafał Halik podkreśla, że wszystkie działania w obszarze prewencji chorób należy kierować do jak najwęższych grup, dostosowując do nich treść przekazu, a często także jego formę. – W woj. kujawsko-pomorskim wpadli na pomysł festiwalu muzyki romskiej, którego uczestników nakłania się do prostych, ale bardzo istotnych badań, np. pomiaru ciśnienia tętniczego. Mimo iż Romowie z racji uwarunkowań kulturowych mają dużą awersję do medycyny, chętnie korzystają z tej oferty. Halik podkreśla, że impreza ma charakter cykliczny, co dodatkowo wyróżnia ją na tle innych kampanii prozdrowotnych. Edukacja zdrowotna ma bowiem w naszym kraju głównie charakter akcyjny, co w wypadku chorób przewlekłych nie ma żadnego sensu – działania w tej dziedzinie muszą być systematyczne i możliwie zróżnicowane. – Nie wystarczy pokazać zagrożenia i właściwe sposoby postępowania, trzeba nieustannie budować świadomość, przypominać, mobilizować. A u nas nagle pojawiają się jakieś ulotki albo artykuły w gazetach, po czym wszystko wraca do normy – potwierdza prof. Ostrowska. Odrzuca jednocześnie ideę obowiązkowych badań jako narzędzia wyrównywania różnic zdrowotnych: Obligatoryjność wzbudza opór społeczny, dlatego ta metoda nie będzie w pełni skuteczna.

Warto natomiast pomyśleć o rozwoju medycyny pracy, dbając jednocześnie, aby dodatkowe informacje uzyskiwane podczas badań okresowych nie mogły być wykorzystywane przeciwko pracownikom. Istotna jest również nowa formuła medycyny szkolnej, której zakres został w III RP bardzo zredukowany. Antonina Ostrowska apeluje jednak, by nie przeceniać znaczenia wcześniejszych rozwiązań w tym zakresie dla diagnostyki, profilaktyki i opieki dzieci z tzw. środowisk defaworyzowanych. – Za moich czasów działalność szkolnych gabinetów lekarskich ograniczała się do ważenia, mierzenia i sprawdzania, czy uczniowie mają czysty kołnierzyk i paznokcie. Na pewno jednak warto wprowadzić jakiś model stałej obecności lekarzy w życiu szkół, także w formie wsparcia dla nauczycieli w prowadzeniu edukacji zdrowotnej. Wypada jednocześnie dodać, że spotyka się również opinie, według których przy sprawnym, całościowym modelu POZ-u medycyna szkolna jedynie dublowałaby jej zadania.

Menedżerze, dorzuć na leki

Marek Balicki akcentuje konieczność reform, które wyjdą naprzeciw ekonomicznym barierom dostępu do ochrony zdrowia. Wśród pożądanych działań wymienia m.in. ograniczenie poziomu współpłacenia za leki, który jest w Polsce jednym z najwyższych w Europie. Rozwiązaniem umożliwiającym mniej zasobnym pacjentom korzystanie z właściwego leczenia – względnie chroniącym ich przed popadnięciem w długi – mogłoby być wprowadzenie tzw. karty wysokich kosztów. Mowa o znanym z krajów nordyckich rocznym limicie wydatków na ratowanie zdrowia, które pacjent może opłacić z prywatnej kieszeni – po osiągnięciu tego progu ewentualne dalsze potrzeby zdrowotne są już zaspokajane na koszt państwa. Dr Balicki podkreśla jednocześnie, że możliwości polskiego państwa wprowadzenia tych i innych egalitarnych rozwiązań będą zależeć od zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia, które w relacji do PKB należą do najskromniejszych wśród krajów OECD.

Dlatego konieczna jest reforma systemu ubezpieczeń. Obecnie pracownicy, emeryci i renciści płacą składki zdrowotne w wysokości 9% od tzw. podstawy wymiaru, zaś osoby prowadzące indywidualną działalność gospodarczą zaledwie 261,73 zł, niezależnie od uzyskiwanych dochodów. – Samozatrudnieni nie dość że płacą podatek liniowy i w ten sposób w mniejszym stopniu partycypują w puli środków, która wpływa do budżetu państwa z podatku od dochodów osobistych, to jeszcze płacą zaniżone składki zdrowotne. Oczywiście nie mówię tutaj o osobach zmuszanych do rejestrowania działalności gospodarczej, takich jak sprzątaczki czy pielęgniarki, ale np. o dobrze zarabiających menedżerach. Sytuacja, w której w pewnym sensie składają się na nich emeryci, jest nie do zaakceptowania – mówi dr Balicki. Jego zdaniem przedsiębiorcy, podobnie jak osoby utrzymujące się z rolnictwa, powinni płacić składkę według normalnych zasad, tj. określony procent od faktycznie uzyskiwanych dochodów.

Były minister zdrowia dodaje, że wprowadzeniu równych zasad powinno towarzyszyć podwyższenie składki zdrowotnej, co spowodowałoby wzrost udziału osób o wyższych dochodach w finansowaniu budżetu NFZ. – Przy przeciętnej emeryturze wynoszącej 1900–2000 zł zwiększenie składki o jeden punkt procentowy oznaczać będzie dla seniora dodatkowy wydatek rzędu 20 zł, zaś dla osoby zarabiającej 10 tys. zł byłoby to 100 zł. Emeryt zyskałby jednak więcej niż 20 zł, np. mniej płacąc za leki. Najczęściej bowiem ci, którzy odprowadzają najwyższe składki, w mniejszym stopniu korzystają z opieki zdrowotnej – tym bardziej że często leczą się prywatnie.

Drugi z nieodzownych kroków to odejście publicznego systemu ochrony zdrowia od zasady maksymalizacji wyniku finansowego. Marek Balicki uważa, że sprawia ona, iż niewystarczający budżet NFZ-u jest marnotrawiony: państwo przepłaca za wiele usług zdrowotnych. Na inny problem zwraca uwagę ekonomista, prof. dr hab. Włodzimierz Cezary Włodarczyk z Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, w opracowaniu „Uwagi o niektórych problemach polskiego systemu zdrowotnego. Kwestia ubóstwa i wykluczenia”: Nacisk na efektywność ekonomiczną, uwypuklenie sprawy równowagi finansowej i unikania długów, utrudnia troskę o misję szpitala. Ten – jak wskazuje nazwa – tradycyjnie był traktowany i postrzegany jako azyl dla osób będących w trudnej sytuacji. W Polsce funkcjonuje pojęcie „pacjenta socjalnego”, często osoby starszej, bezradnej, chorej. Wobec presji na efektywność pacjenci tacy, wywodzący się spośród ubogich i wykluczonych, będą traktowani jako obciążenie prowadzące do kłopotów. Marek Balicki dodaje: Moim zdaniem konieczne jest wprowadzenie zasady non profit, czyli ci, którzy chcą otrzymywać od państwa pieniądze na świadczenie usług zdrowotnych, muszą przyjąć formułę przedsiębiorstwa działającego nie dla zysku.

Zdrowotne jest polityczne

Różnorodność czynników, które wpływają na stan zdrowia, sprawia, że lecznictwo nie jest jedynym, a może nawet i nie najważniejszym polem walki o zmniejszanie nierówności w tym zakresie. Nawet najlepsza służba zdrowia w dużej mierze zaledwie łagodzi skutki szkodliwych procesów w innych sferach życia społecznego.

Fundamentem zdrowego społeczeństwa są zdrowe stosunki pracy. Tymczasem mamy obecnie do czynienia z szeregiem zjawisk, które oddalają nas od tego ideału. Dla większości osób podwyższenie wieku emerytalnego oznaczać będzie konieczność pracy w sytuacji raptownie pogarszającego się zdrowia. Rozlewanie się pozakodeksowych form zatrudnienia sprawia, że udziałem milionów Polaków stają się niestabilność pracy i życia oraz brak prawa do odpoczynku. W dalszej perspektywie – także do świadczeń emerytalnych o wysokości umożliwiającej zaspokojenie podstawowych potrzeb, w tym zdrowotnych (dodatkowym efektem są problemy finansowe NFZ-u). Nadużywaniu „umów śmieciowych”, tj. stosowaniu ich w odniesieniu do prac o charakterze ciągłym i na rzecz jednego pracodawcy, towarzyszy bierność instytucji publicznych, zarówno ustawodawczych, jak i kontrolnych. Poważne zastrzeżenia zgłaszane są także m.in. pod adresem służb zobowiązanych do egzekwowania przepisów ochrony środowiska, których nieskuteczność oznacza nieraz poważne skutki zdrowotne dla całych społeczności.

Długofalowe konsekwencje może mieć również niedostateczna dostępność opieki przedszkolnej, posiadającej duże znaczenie dla wychwytywania i łagodzenia deficytów zdrowotnych dzieci. Przedszkola są też niezwykle istotne dla kształtowania prawidłowych nawyków. – Już wtedy należy to robić, gdyż jest to czas, kiedy mamy największe możliwości oddziaływania na psychikę i wyrabiania pewnych automatycznych odruchów – wyjaśnia Halik. Powołuje się na bardzo dobre efekty stosunkowo prostego programu, który był realizowany na Węgrzech: Przedszkolanki przeprowadzały trening czynności psychomotorycznych i okazało się, że dzieci – również te pochodzące z rodzin upośledzonych społecznie – przechodząc na dalsze szczeble edukacji, miały o wiele lepsze oceny niż te, które nie przeszły takiego treningu. Docieranie do dzieci ze wszystkich grup społecznych i odpowiednie kształtowanie ich postaw ma ogromne znaczenie dla zdrowia publicznego.

Wyrabianie prawidłowych nawyków stanowi także dodatkowy argument za tym, aby posiłki w stołówkach szkolnych były przygotowywane przez dietetyków: Jedząc odpowiednio zbilansowane potrawy, uczniowie nie tylko lepiej by się rozwijali, ale także przyzwyczajali do pewnych grup produktów i w późniejszym życiu dostosowywali swój jadłospis do nawyków wyrobionych w szkole. Zamiast tego w wielu gminach ma miejsce likwidacja stołówek i rozpisywanie przetargów, w których jedynym kryterium wyboru dostawcy posiłków jest cena.

Zdaniem Kazimierza Szewczyka edukacja powinna być główną areną walki z nierównościami, podczas gdy wzrost nakładów na opiekę zdrowotną będzie miał w najlepszym wypadku umiarkowane znaczenie dla poprawy stanu zdrowia przeciętnego obywatela. – Doświadczenia XX wieku pokazują, że jakość życia zależy przede wszystkim od rozwoju społecznego, nie od rozwoju medycyny. Tymczasem w Polsce mamy obecnie niż demograficzny, a klasy dalej są przepełnione. Będziemy mieli coraz głupsze, a więc i coraz bardziej chore społeczeństwo – ostrzega. Prof. Ostrowska woli patrzeć na problem z odwrotnej perspektywy: pozytywne zmiany w polskim szkolnictwie, np. rozwój oświaty zdrowotnej, mogą istotnie poprawić kondycję kilku pokoleń jednocześnie. – Teoretycznie to rodzice powinni uczyć dzieci, jak dbać o zdrowie, jednak tam, gdzie rodzina nie daje sobie z tym rady, musi wkroczyć jakiś inny czynnik, najlepiej właśnie szkoła. Treści zdrowotne mogą być wówczas przenoszone poprzez dzieci do domu rodzinnego – ocenia.

Światowa Organizacja Zdrowia forsuje zasadę „zdrowia we wszystkich politykach”, opartą na przekonaniu, że każda polityka publiczna ma wpływ na zdrowie lub styl życia obywateli. W związku z tym państwo i samorządy powinny realizować przyjęte cele zdrowotne także za pośrednictwem polityki transportowej, rolnej, przestrzennej, mieszkaniowej czy edukacyjnej, uwzględniając owe priorytety już na etapie planowania strategicznego. Innymi słowy polityka zdrowotna powinna być w istocie wypadkową pozostałych polityk. Zgodnie z tym sposobem myślenia zadaniem polityki transportowej jest nie tylko zapewnienie sprawnego przewozu towarów i przemieszczania się ludzi, ale także ograniczenie liczby chorób powiązanych z emisją spalin, zaś inwestycje w mieszkalnictwo komunalne i socjalne są jednym z narzędzi walki z wykluczeniem zdrowotnym, i tak dalej. Niestety Polska jest nadal „sektorowa”: każda instytucja pilnuje swojej działki i nie wychyla poza nią nosa.

– Państwo powinno tak koordynować wszystkie podejmowane przez siebie działania, aby pozytywnie wpływały na nasze zdrowie, w tym także kształtowały postawy prozdrowotne. Ludzie bardzo często zaczynają prowadzić zdrowszy styl życia mimowolnie, dostosowując się do efektów polityk publicznych – przykładem może być wprowadzanie w miastach ograniczeń dla ruchu samochodowego przy jednoczesnej budowie ścieżek rowerowych – komentuje Rafał Halik.

Samo się nie wyleczy

Pierwszym i najważniejszym krokiem do ograniczenia nierówności w sferze zdrowia będzie właśnie zrozumienie przez decydentów wagi tego zagadnienia, tak jak miało to miejsce w wielu innych krajach. – Rząd nie prowadzi systematycznych badań nierówności w zdrowiu, w tym nierówności w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej w zależności m.in. od kategorii społeczno-ekonomicznej – zwraca uwagę Marek Balicki. Prof. Antonina Ostrowska odnotowuje ponadto, że socjologowie i ekonomiści zdrowia rzadko są zapraszani do gremiów decydujących o polityce zdrowotnej. – Lekarze są postrzegani jako jedyni eksperci od spraw zdrowia. Chociaż czasami podczas dyskusji chętnie przyznają, że w podejściu socjologicznym „coś jest”, to jednak gdy przychodzi do konstruowania narodowych programów, rekomendacje socjologów nie są uwzględniane.

Być może jednak coś się powoli zmienia. – W badaniach stanu zdrowia ludności Polski, którymi GUS obejmuje ponad 20 tys. gospodarstw domowych, zbiera się dane na temat poziomu wykształcenia respondentów, co jest rzadkością w statystykach publicznych. Istnieją więc bazy danych, które dokumentują zróżnicowanie pewnych elementów stanu zdrowia w zależności od pozycji społecznej. Aczkolwiek badaczka zaraz dodaje, że nie widziała, aby ktoś te dane szczegółowo analizował z takiej perspektywy lub aby się specjalnie przejął ich wymową.

***

Nakreślone zagadnienia stanowią jedynie niewielki wycinek problematyki szeroko rozumianych nierówności w sferze zdrowia. Godne osobnego artykułu są choćby mechanizmy podziału środków pomiędzy poszczególne gałęzie medycyny oraz ustalania zawartości tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych. Istotny problem stanowi dyskryminacja pacjentów „funduszowych” w stosunku do „prywatnych”, mająca często miejsce w publicznych placówkach leczniczych. Na uwagę zasługują przyczyny różnic zdrowotnych między płciami, szczególnie dużych w naszym kraju. Na tych ani na żadnych innych odcinkach istotna poprawa nie nastąpi samoczynnie, np. wraz ze wzrostem budżetu NFZ czy rozwojem medycyny. Dobrze ujął to prof. Szewczyk: Chcemy mieć pigułkę na wszystko zamiast zmieniać społeczeństwo. Nie ma tak prosto.