Gdybym miał być ponownie ministrem zdrowia, skupiłbym się na rozwiązaniu kluczowych problemów naszego systemu ochrony zdrowia, mianowicie na kwestiach dostępu do opieki zdrowotnej, finansowania ze środków publicznych i funkcjonowania Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) oraz planowania zasobów rzeczowych, czyli sieci szpitali.

Obecnie NFZ jest dysfunkcjonalny i wymaga zmian o charakterze strukturalnym. Jako minister wprowadziłbym demokratyczną kontrolę nad tą instytucją. Na przestrzeni ostatnich lat, w związku z brakiem demokratycznego nadzoru, doszło bowiem do wielu wynaturzeń. Są dziedziny, w których NFZ finansuje świadczenia medyczne na poziomie 60–70% ich realnych kosztów, a są i takie, w których to finansowanie wynosi 130–140%, czyli występuje duża nadpłata w stosunku do rzeczywistych kosztów ponoszonych przez świadczeniodawców. W sytuacji, gdy rozwijający się sektor prywatny, który sprzedaje usługi NFZ, koncentruje swoją działalność na świadczeniach wysoko wycenianych, następuje poważne zagrożenie nieracjonalnej alokacji środków na poszczególne dziedziny. Sektor prywatny udziela świadczeń, które są opłacalne, a sektor publiczny w większości udziela tych świadczeń, które są niedofinansowane. Oprócz właściwego nadzoru, należy doprowadzić do decentralizacji, a co za tym idzie: do regionalizacji NFZ. Musi się ona jednak odbywać zgodnie z podziałem administracyjnym kraju, a nie – jak chciałaby Platforma Obywatelska – według specjalnie utworzonych regionów, obejmujących teren kilku województw.

Uważam, że nie ma potrzeby zmiany struktur NFZ, które funkcjonują na poziomie województw. Trzeba zlikwidować centralę oraz powołać agencję ds. taryf i rozliczeń. Ustalałaby ona ceny świadczeń tak, żeby nie było anomalii, które występują obecnie. Natomiast oddziały wojewódzkie NFZ, po uzyskaniu większej niż dotychczas samodzielności, powinny być nadzorowane przez rady pochodzące z wyborów powszechnych. Można je przeprowadzić wraz z wyborami do samorządu terytorialnego. Wtedy – oprócz burmistrzów, radnych gmin, powiatów i sejmików województw – wybieralibyśmy również przedstawicieli do rady wojewódzkiej NFZ.

Moim zdaniem nie jest celowe wspieranie przez państwo rozwoju ubezpieczeń prywatnych. Wiadomo bowiem, że ich efektywność jest niższa niż systemów ubezpieczeniowych opartych na finansowaniu publicznym, ponieważ sektor prywatny nie obejmie całej populacji.

Co do planowania zasobów, to dzisiaj nie mamy żadnego mechanizmu prawnego, który w skali województwa regulowałby sieć placówek opieki zdrowotnej. Skutkuje to chaotycznymi decyzjami dotyczącymi wydatków inwestycyjnych, nieadekwatnym do potrzeb rozmieszczeniem placówek, likwidowaniem niektórych dziedzin działalności, przede wszystkim tych, które są gorzej finansowane, a nadmiernym rozwojem tych, które są dobrze finansowane, jak np. kardiologia interwencyjna. Konieczne jest zatem ustawowe wprowadzenie instrumentów, które umożliwią planowanie rozmieszczenia zasobów służących udzielaniu świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych.

Jeśli chodzi o racjonowanie dostępu do opieki zdrowotnej, to problemem tym nikt się w Polsce nie zajmuje. Wprawdzie pewne próby podjęto w zespole ekspertów w 2004 r., tj. gdy Trybunał Konstytucyjny uchylił pierwszą ustawę o NFZ, ale w ostatnich latach nie poszły za tym żadne działania. I tu jest chyba najwięcej do zrobienia. Bo jeśli mamy ograniczone środki, to niezwykle ważne jest ustalanie priorytetów, właściwych procedur określenia tychże priorytetów oraz takich zasad korzystania z systemu, żeby wydatkowanie środków było możliwie najkorzystniejsze z punktu widzenia interesu publicznego i całego społeczeństwa.

Należy odejść od identyfikowania ubezpieczonych. Polaków nieobjętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym jest kilkaset tysięcy. Tymczasem każdego roku mamy do czynienia z milionami wniosków o ubezpieczenie, identyfikację składek itd. Prowadzi się więc mnóstwo czynności po to, aby oddzielić te kilkaset (100–200) tysięcy obywateli od 37 milionów. Są to czynności zupełnie nieracjonalne, a w ZUS i KRUS wydaje się na nie około 200 mln zł rocznie. W dodatku nie mamy policzonych kosztów, jakie w związku z tymi czynnościami ponoszą pracodawcy. Należy więc wprowadzić obywatelskie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych i zrezygnować z prowadzenia ciągłej identyfikacji tego, czy ktoś jest ubezpieczony, czy nie. Jednocześnie proponuję, żeby utrzymać składkę zdrowotną na obecnym poziomie, ale nazwać ją podatkiem zdrowotnym, i pobierać od tych samych dochodów, od których jest teraz naliczana, przy czym mogłyby to robić urzędy skarbowe. Wtedy nie trzeba będzie marnotrawić co roku tych 200 mln zł.

Jeśli celem polityki zdrowotnej państwa jest zapewnienie zdrowia całej populacji, to powinno nam zależeć, żeby nieubezpieczeni, najczęściej ludzie wykluczeni społecznie, chodzili do lekarza. W naszym interesie jest, aby właśnie takie osoby korzystały z ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, a nie trafiały do szpitala dopiero w momencie, kiedy stan ich zdrowa jest krytyczny, a leczenie bardzo kosztowne. Przecież gdy człowiek, który nie ma żadnych dochodów, trafi do szpitala, to państwo i tak ostatecznie jest zmuszone opłacić jego leczenie.

Warto zastanowić się nad wykorzystaniem w ochronie zdrowia takich form organizacyjnych placówek, które nie mieszczą się w klasycznym podziale na prywatne i publiczne. Kilka lat temu w szpitalu, którego jestem dyrektorem, podjęliśmy taką próbę. Na gruncie obowiązującego prawa (kodeks spółek handlowych) chcieliśmy przekształcić szpital w przedsiębiorstwo non profit, które nie byłoby publiczne, nie należałoby ani do skarbu państwa, ani do samorządu terytorialnego. Chcieliśmy przekształcić się w przedsiębiorstwo społeczne, tj. spółkę działającą według zasad ekonomii społecznej. Jej głównym celem nie byłoby działanie dla zysku, lecz realizacja misji. Udziały należałyby do pracowników, ale byłyby nieodstępowalne, czyli nie byłaby to prywatyzacja pracownicza, polegająca na rozdawaniu akcji, które później można sprzedać. Niestety spotkaliśmy się z całkowitym niezrozumieniem władz samorządowych. Dla mnie było to rozczarowanie, że w stolicy dużego, europejskiego państwa brakuje zrozumienia dla tej formuły, skoro np. w Wielkiej Brytanii nawet deweloperzy podejmują takie kroki.

Działań na rzecz wprowadzenia możliwości tworzenia placówek ochrony zdrowia w formie przedsiębiorstwa społecznego nie zaczynałbym od regulacji ustawowych. Zbyt duże jest ryzyko, że powstanie prawo nieżyciowe i niewykonalne, jak np. ustawa o partnerstwie publiczno-prywatnym, która po prostu nie działa. Uważam, że najpierw należy przeprowadzić kilka eksperymentów w oparciu o obowiązujące prawo, tj. kodeks spółek handlowych. Na jego podstawie umowę spółki można spisać w taki sposób, aby nie było możliwości przekształcenia jej w podmiot o charakterze biznesowym. Jedną z zalet tego rozwiązania jest demokratyczny nadzór nad firmą, sprawowany przez ludzi, którzy w niej pracują. Dopiero po dokonaniu kilku takich prób można myśleć o uregulowaniach prawnych. Sądzę, że rząd, zamiast forsowania wyłącznie polityki przekształcania szpitali w spółki o charakterze biznesowym, zaproponowanej przez minister Kopacz, powinien stworzyć program wspierający tego typu przekształcenia, przy czym część środków na jego realizację mogłaby pochodzić z funduszy europejskich. W większych ośrodkach organizacje pozarządowe mogłyby być dobrym partnerem samorządów w tego typu przedsięwzięciach, które rząd powinien nie tylko wspierać, ale i inicjować.

Obszarem wymagającym naprawy jest również wielkość nakładów przeznaczanych na zdrowie. U nas finansowanie publiczne ochrony zdrowia jest wyraźnie mniejsze niż w byłych krajach socjalistycznych, takich jak Czechy, Słowacja czy Węgry. Dzisiaj wydajemy na nią około 4–4,5% PKB, a powinniśmy wydawać 6–6,5% PKB. Uzyskanie tak dużego wzrostu nakładów z pewnością nie jest możliwe w ciągu najbliższych lat, ale jak najszybciej trzeba rozpocząć przygotowania do osiągnięcia takiego poziomu finansowania w przyszłości.

Wbrew temu, co sugeruje PO, reformy strukturalnej NFZ nie da się przeprowadzić w ciągu jednego roku. Ale na pewno można to zrobić w dwa lub trzy lata. I w takim samym czasie można wprowadzić uregulowania prawne dotyczące sieci szpitali. Poza tym niezbędne jest pilne opracowanie i wdrożenie przejrzystych mechanizmów alokacji środków przeznaczonych na opiekę zdrowotną, a także rozpoczęcie poważnej, publicznej debaty na ten temat. Dlaczego jest to tak ważne? Zobaczmy na przykładzie. Ponieważ w ostatnich latach wydatnie wzrosły wydatki na leki, to należy zapytać, czy tak duży wzrost był racjonalny? Czy nie jest tak, że wydając te pieniądze, ograniczyliśmy istotnie dostęp innych pacjentów do leczenia? Czy nie jest tak, że w ten sposób nie uzyskaliśmy żadnych znaczących efektów w zakresie stanu zdrowia obywateli, a jedynie pozwoliliśmy zarobić koncernom farmaceutycznym? Tego typu problemów związanych z racjonowaniem środków na ochronę zdrowia jest bardzo dużo. Dlatego rząd powinien w końcu wziąć byka za rogi, a nie ulegać naciskom różnego rodzaju lobby.