W czerwcu 2009 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła pandemię świńskiej grypy. W maju tego samego roku WHO zmieniła definicję pandemii – wykreślono zapis o dużej liczbie ofiar. Przy 144 zgonach wywołanych świńską grypą WHO podniosła poziom zagrożenia chorobą do najwyższego. Wiele krajów na świecie kupiło miliony szczepionek przeciwko tej odmianie grypy – zachęcała do tego WHO piórami swoich ekspertów, podając między innymi informację – która nie miała uzasadnienia naukowego – jakoby na świńską grypę mogły zachorować nawet 2 miliardy ludzi (czyli niemal ⅓ ludzkości!).

Dzisiaj liczne państwa usiłują wyplątać się z umów zawartych z koncernami farmaceutycznymi na dostarczenie szczepionek przeciwko świńskiej grypie. Jest ona znacznie mniejszym zagrożeniem dla zdrowia publicznego niż „zwykła” grypa. Eksperci piszący dla WHO wytyczne dotyczące choroby przyjmowali jednocześnie honoraria za wykłady i konsultacje od firm produkujących szczepionki przeciwko grypie. WHO konfliktu interesów nie ujawniła, a producenci szczepionek byli największymi beneficjentami pandemii: sprzedaż szczepionek rosła lawinowo. Te przeciwko świńskiej grypie były 2–3 razy droższe niż klasyczne szczepionki przeciwko grypie, które prawdopodobnie wystarczyłyby, aby uchronić się przed chorobą.

Polska była jednym z nielicznych krajów europejskich, który nie zamówił szczepionek – minister Ewa Kopacz oparła się wówczas presji koncernów. Nie znaczy to jednak, że nasze państwo jest odporne na działania firm farmaceutycznych, używających wszelkich środków, by zwiększyć sprzedaż leków. Pisze o tym zajmująco Paulina Polak w książce „Nowe formy korupcji. Analiza socjologiczna sektora farmaceutycznego w Polsce”. Publikacja jest niezwykle gęsta: autorka opisała mnóstwo przykładów nieuczciwych – choć nie zawsze w świetle polskiego prawa nielegalnych – praktyk, których dopuszczają się lekarze, ordynatorzy, funkcjonariusze publiczni oraz firmy farmaceutyczne.

Autorka stawia tezę, że korupcja w sektorze farmaceutycznym nie jest wyjątkiem czy rzadko występującą patologią. To powszechnie stosowana i skuteczna metoda działania. Taką korupcję, którą firmy traktują jako pełnoprawne narzędzie w walce z konkurencją, autorka nazywa korupcją przemysłową. Można powiedzieć, że korupcja się zinstytucjonalizowała i sprofesjonalizowała. Nikt już nie wręcza kopert pod stołem, raczej płaci za fikcyjne badania marketingowe albo konsultacje. Korupcja ma wymiar ponadjednostkowy – nie przekupują pojedyncze osoby, ale całe firmy. Nawet jeśli zaproszenie do ekskluzywnego spa wręcza ginekolożce czy kardiologowi przedstawiciel medyczny, robi to w imieniu swojej firmy, dla której jest to całkowicie akceptowalna metoda pozyskiwania sympatii lekarzy.

Paulina Polak wyróżnia trzy poziomy korupcji. Pierwszym poziomem nazywa korumpowanie zwykłych lekarzy, drugim – „pozyskiwanie” tak zwanych liderów opinii, czyli medyków poważanych w środowisku, najczęściej dyrektorów szpitali, ordynatorów, konsultantów wojewódzkich i krajowych, a także osób zasiadających w gremiach opiniujących rejestrowanie i refundację leków. Najwyższy poziom korupcji to zdobywanie przychylności urzędników odpowiedzialnych za rejestrację i refundację leków.

Autorka zaczyna od opisu korumpowania zwykłych lekarzy. Prezentuje postać tak zwanego repa, czyli przedstawiciela medycznego. Właśnie z nim zwykli lekarze mają kontakt najczęściej. Rep odwiedza gabinety i „przypomina” o lekach danej firmy. Życzliwość przedstawiciela w żadnym razie nie jest bezinteresowna: sprawdza on w aptekach, czy lekarz rzeczywiście wypisuje „jego” leki. Lekarze chętnie przepisujący wybrane medykamenty są odpowiednio nagradzani, od gadżetów po wycieczki. Ci, którzy się opierają, mimo że przyjmują prezenty, są strofowani. Relacja między lekarzami a repami jest czysto pragmatyczna. Lekarze traktują repów dość pogardliwie: przedstawicielami są często ludzie przypadkowi, bez wykształcenia medycznego. Repy z kolei dbają tylko o liczbę wypisanych recept, ale lubią przyjmować rolę „dobrych znajomych” – takich, którzy pamiętają o imieninach żony czy ulubionych gadżetach.

Autorka ciekawie opisuje status przedstawiciela, który jest biernym wykonawcą poleceń firmy, posiada mało prestiżową pracę i nierzadko czuje niższość wobec dobrze wykształconych medyków. Gorszą pozycję w kontaktach z lekarzem przedstawiciel rekompensuje sobie dozowaniem nagród – ostatecznie to on przyznaje bonusy, na których lekarzowi zależy. Z drugiej strony zadziwia usłużność części lekarzy, którzy gorliwie wypisują odpowiednie recepty, byle tylko załapać się na darmowe szkolenie czy wyjazd. Ci bardziej pewni siebie wręcz wymuszają konkretne dobra, traktując cały proceder jak transakcję wymienną. Autorka podkreśla, że lekarze nie mają nic do stracenia, przepisując recepty – przecież płacą za nie albo sami pacjenci, albo Narodowy Fundusz Zdrowia.

Zwykli lekarze mają jednak dość niewielkie możliwości promowania konkretnych leków. Dlatego ważniejsze jest zdobycie życzliwości liderów opinii i aktorów podejmujących najważniejsze decyzje dotyczące danego specyfiku. Wachlarz działań jest olbrzymi. Oczywiście lekarze nie otrzymują tak po prostu pieniędzy od koncernów. Zasłoną dymną dla korupcji są (najczęściej fikcyjne) badania marketingowe, konsultacje czy artykuły, a dla bardziej poważanych specjalistów: sponsorowane wystąpienia, referaty podczas konferencji i wykłady w czasie różnych uroczystych spotkań.

Wydaje się, że polska „ordynatorsko-profesorska” medycyna, jak nazywa ją autorka, jest szczególnie podatna na korupcję. Po pierwsze dlatego, że firmy nie muszą docierać do zespołów i przekonywać kilkuosobowych gremiów – wystarczy, że do promowania lekarstwa namówią jednego wybitnego profesora lub ordynatora, który następnie będzie reklamował lek w swoim środowisku. System polegający na skupianiu dużej władzy w rękach jednej osoby o niepodważalnym autorytecie wydaje się być dla koncernów dodatkowym ułatwieniem, jednak ten wątek w książce nie jest rozwijany i możemy się tylko domyślać, o ile zachodnioeuropejska medycyna, opierająca się na pracy zespołowej, jest silniejsza w starciu z koncernami od polskiej „medycyny mistrzów”.

Po drugie, hierarchiczne stosunki panujące w polskiej służbie zdrowia i nie dość drożne kanały awansu dodatkowo motywują młodych ambitnych lekarzy do powielania złych wzorców. Jeśli wielu doświadczonych, poważanych lekarzy nie waha się przystawać na różne korupcyjne propozycje, to ich młodsi stażem koledzy chcą szybko osiągnąć na tyle wysoki status, by móc robić to samo. Oto, co mówi jeden z respondentów autorki: I to jest trochę, tak powiem, to się stała taka zła tradycja. To jest taka tradycja, że starzy profesorowie to robią, a ludzie, którzy czekają tylko, aż zostaną tylko docentami i od razu wejdą ten… już czekają, że jak zrobią habilitacje, to… Tak jak ja mówiłem Pani z własnego doświadczenia, zrobiłem habilitację, stałem się opinion liderem i od razu, że tak powiem, stałem się przedmiotem zainteresowania. I wszyscy czekają na to, że to jest taki skok, że zamiast takiego ciężkiego ciułania i dyżurowania to będzie można wziąć 2 tysiące za wykład. To jest jakiś magnes, no i w tym momencie, no jeszcze ludzie mają różne żony, prawda. Mi moja żona pokazała palcem, że mam tego nie robić, a inna żona powie, że ta Kowalska to już ma futro, mówi weź tych parę wykładów, a co ty tam będziesz mówił to…

Lekarze, którzy protestują przeciwko korupcji, są tak nieliczni, że autorka… wymienia ich z imienia i nazwiska. Obraz polskich medyków wyłaniający się z książki Pauliny Polak jest nader pesymistyczny, a niektóre specjalizacje – jak ginekologia – doczekały się łatki profesji wyjątkowo pazernych. Stosunki między firmami a lekarzami i urzędnikami przypominają relacje klientelistyczne – w zamian za określone dobra lekarze i urzędnicy opowiadają się za danym lekiem, przepisując go pacjentom lub wpisując na listę leków refundowanych. Naruszają w ten sposób przyjęte oficjalnie zasady gry rynkowej oraz zasady etyki, które powinny obowiązywać w służbie zdrowia. Patron – w roli którego występuje firma – ma ogromne środki, ale stosunkowo małe możliwości samodzielnego osiągania zamierzonych celów, klient natomiast (lekarz lub urzędnik) posiada małe zasoby, lecz odpowiednie kompetencje oraz właściwą pozycję w strukturze administracyjnej czy środowiskowej hierarchii, by z powodzeniem realizować postanowienia patrona.

Działania firm farmaceutycznych nie kończą się na opłacaniu wyjazdów i wykwintnych kolacji. Aby przykuć uwagę opinii publicznej, koncerny organizują czasem kampanie reklamowe imitujące kampanie społeczne. Mają one uświadamiać ludziom, jak „ogromne niebezpieczeństwo” stanowi dana choroba i przygotować grunt pod sprzedaż leków produkowanych przez koncern. Jedna z takich kampanii dotyczyła pneumokoków – miała uświadomić rodzicom, że bakterie te są ogromnym, śmiertelnym zagrożeniem dla małych dzieci. Jej oficjalna nazwa brzmiała Społeczna Kampania Edukacyjna: „Stop pneumokokom”, a pokazywane w ramach kampanii spoty reklamowe przedstawiały młode kobiety rozpaczające po śmierci niemowląt. W rzeczywistości zarażenie bakteriami prowadzi najczęściej do zapalenia ucha lub gardła, a przypadki śmiertelne zdarzają się bardzo rzadko. Na stronie internetowej kampanii nie było informacji o jej organizatorze – koncernie produkującym szczepionki przeciwko pneumokokom. Dopiero po dwóch latach intensywnej kampanii i krytycznych artykułach w prasie, Główny Inspektorat Farmaceutyczny nakazał zawiesić akcję.

Kto traci z powodu korupcji w polskim sektorze farmaceutycznym? Przede wszystkim pacjenci, którzy nie otrzymują leku najlepszego, lecz najsilniej promowany. Dalej: budżet państwa – największe boje toczą się o leki refundowane, za które płaci Narodowy Fundusz Zdrowia. Czasem przegrywają również polskie firmy farmaceutyczne, produkujące tańsze zamienniki drogich specyfików. W osłabianiu rodzimych producentów niechlubną rolę odgrywają czasem stowarzyszenia pacjentów. Organizacje zrzeszające chorych i ich rodziny są uzależnione od dużych firm, co koncerny wykorzystują bez ograniczeń: Organizacje pacjentów są na całym świecie i tak to wygląda, że po prostu jak firma nie może, to organizuje organizację pacjentowską. I organizacje pacjentowskie potem robią coś takiego i mówią: tak, no tutaj jesteśmy strasznie biedni, mamy np. SM [stwardnienie rozsiane] i nie daje nam się Interferonu, prawda. Wychodzą do gazet, do mediów. Organizacje pacjentowskie są takie, że, że tak powiem, złamanego grosza bym nie dał za nie […].

Autorka opisuje działania najbardziej znanego polskiego stowarzyszenia chorych na cukrzycę, które w mediach bardzo krytycznie wypowiadało się o krajowej insulinie, rzekomo gorszej od tej produkowanej przez zagraniczne koncerny. Larum wszczęto, gdy okazało się, że polska insulina ma zastąpić na liście leków refundowanych dotychczasową insulinę zagraniczną, której producenci kategorycznie odmówili obniżenia cen. Polska insulina była tańsza i jej kupno miało przynieść państwu spore oszczędności. Szczególnie aktywny w szkalowaniu polskiej insuliny był prezes stowarzyszenia cukrzyków, ale wielu znanych lekarzy również publicznie poparło pomysł, by nie zastępować droższej insuliny tańszą krajową. Ostatecznie zmiany dokonano i polska insulina okazała się równie dobra jak zagraniczna – być może prezesa stowarzyszenia przekonał o tym samochód podarowany przez polskiego producenta.

Organizacjom pacjentów poświęcony został osobny fragment książki i jego lektura pokazuje, w jak cyniczny sposób firmy i „działacze” traktują trzeci sektor. Organizacje pozarządowe lobbują na rzecz leków innowacyjnych, produkowanych przez koncerny i otrzymują za to lekarstwa, sprzęt medyczny, samochody. Firmy interesują się, rzecz jasna, głównie tymi stowarzyszeniami, które zajmują się chorobami leczonymi farmakologicznie. Im dłuższa i droższa terapia, tym korzystniej dla firmy. Najlepiej, aby państwo w całości finansowało leczenie, bo wówczas pacjenci będą z wielką determinacją walczyć o najlepsze – w domyśle najdroższe – lekarstwa. Chociaż polskie firmy generalnie przegrywają rywalizację z potężnymi koncernami, same uciekają się do bardzo podobnych metod: producenci wykorzystują bez oporów kontakty polityczne, a skompromitowani politycy z łatwością znajdują dla siebie miejsce w firmach produkujących leki.

Środki masowego przekazu pojawiają się często jako bohater drugoplanowy książki – nie zawsze pozytywny. Wydaje się, chociaż autorka nie formułuje podobnej tezy expressis verbis, że media w pogoni za sensacyjnym tematem tracą z pola widzenia interes publiczny – rozpisując się o groźnych pneumokokach, świńskiej grypie czy polskiej insulinie. Wzmagają presję na decydentów, by przyjęli rozwiązanie korzystne z punktu widzenia koncernów. Czy mediami rządzi wyłącznie logika wzrostu oglądalności? Czy może firmy w jakiś sposób wpływają na redakcje i dziennikarzy, aby podejmowali określone tematy? Te pytania pozostają bez odpowiedzi. Działalność mediów ma jednak też drugą stronę: dziennikarze wydobywają na światło dzienne afery w sektorze farmaceutycznym i służbie zdrowia, ujawniają powiązania między politykami a producentami leków.

Właściwie każdy przypadek opisany w książce to konflikt interesów. Tymczasem w Polsce nie ma zwyczaju artykułowania zagrożenia, jakie stanowi dla dobra publicznego konflikt interesów. Jednocześnie oburzenie wywołują najmniejsze wyrażone wprost podejrzenia o korupcję lub nadużycie pozycji. Bezczelność, z jaką urzędnicy, lekarze i działacze organizacji pozarządowych tłumaczą się z wycieczek i bankietów, a firmy – z nieczystych zagrań, jest uderzająca. Nie powinna jednak zaskakiwać, ponieważ właściwie wszystkie nieuczciwe praktyki pozostają bez konsekwencji. Weźmy znany przykład: w 2006 r. „Gazeta Wyborcza” i TVN ujawniły materiały ze szkolenia dla pracowników pewnego koncernu – plansze ze szkicami różnych sytuacji. Zadaniem uczestników szkolenia było właściwe uzupełnienie makiet. Jedna z plansz dotyczyła sytuacji w jednostce podstawowej opieki zdrowotnej i lekarza, który „nie wywiązuje się z zobowiązań, kłamie i oczekuje realizacji umowy. Pisze leki konkurencji”. Przedstawiciel czuje się „zawiedziony, bezradny, wściekły i oszukany”. Wyraźnie określa biznesowy charakter relacji z lekarzem, mówiąc o umowie, jaką ze sobą zawarli. „W aptece nie widać nowych recept… Umawialiśmy się na 10 nowych pacjentów, a przybyło tylko 5, więc nie mogę zrealizować mojej części umowy”.

Firma twierdziła, że ten fragment szkolenia pokazywał, w jaki sposób kształtują się patologiczne relacje między lekarzami a przedstawicielami, a także przekonywała, że dziennikarskie hipotezy, jakoby uczestnicy ćwiczyli się w korumpowaniu medyków, są tak absurdalne, iż koncern nie będzie się do nich odnosił. Śledztwo w tej sprawie nadal trwa, ale jak dotąd nikomu nie postawiono zarzutów – ta fraza powtarza się zresztą w książce wielokrotnie z pewnymi modyfikacjami. Kolejne skandale farmaceutyczne nie wywołały już takiej reakcji, nie było konferencji prasowych, nie wszczynano śledztw itd.

Wiele wskazuje na to, że konflikt interesów we współczesnej medycynie jest nieunikniony: lekarze w niewielkim stopniu dystansują się wobec firm, z których produktów stale korzystają. Skoro nie można konfliktu interesów wyeliminować, należałoby skutecznie nim zarządzać. Jednak polską receptą na uwikłanie lekarzy i urzędników w konflikt interesów są kodeksy etyczne i regulacje wewnętrzne. Czy kodeksy etyczne, których łamanie nie pociąga ze sobą żadnych sankcji, to rzeczywiście najlepsza bariera dla działań korupcyjnych?

Nacisk na wewnętrzne regulacje w sektorze farmaceutycznym pokazuje, że państwo nie radzi sobie z zagrożeniami wynikającymi z wątpliwych etycznie działań firm. Prawo farmaceutyczne powstało dopiero w 2001 r., natomiast rynek leków został uwolniony już na początku lat 90. Przez 10 lat najwięksi gracze stosowali wszelkie chwyty, by zdobyć uprzywilejowaną pozycję na rynku, a jedyne, co ich ograniczało, to pojedyncze i rozproszone po różnych aktach prawnych przepisy. Pociąganie do odpowiedzialności osób prawnych, którymi są koncerny, jest w Polsce nadal bardzo trudne. Mamy właściwe przepisy, takie jak wprowadzony w 1997 r. nowy kodeks karny oraz ustawę o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych z 2002 r., jednak sankcje nadal spadają tylko na pojedyncze osoby bezpośrednio naruszające prawo. Nie na producentów i importerów leków, którzy de facto odpowiedzialni są za działania swoich pracowników – wszak szkolą ich do zdobywania przychylności lekarzy i za to samo wynagradzają.

Największą zaletą książki, która jest również dowodem na to, jak podatny na korupcję jest cały system opieki zdrowotnej w Polsce, są rozmaite przykłady nagannych praktyk i liczne studia przypadków. Autorka omówiła wszystkie największe afery korupcyjne związane z sektorem farmaceutycznym, które wybuchły w ostatnich latach. Wskazała też wielu aktorów, którzy pośrednio lub bezpośrednio biorą udział w korupcyjnym procederze, nie tylko lekarzy, urzędników i polityków, ale też aptekarzy (informujących repów o tym, czy lekarz przepisuje dany lek), organizacje pozarządowe czy towarzystwa naukowe. Pokazała również, jak zróżnicowane sposoby oddziaływania na lekarzy i urzędników stosują firmy farmaceutyczne i dokładnie je opisała, przytaczając często wypowiedzi respondentów, skądinąd bardzo interesujące. Paulina Polak przeanalizowała wszystkie etapy prowadzące do zarejestrowania leku, a później wpisania go na listę specyfików refundowanych, i podała konkretne przykłady nieprawidłowości, które pojawiały się na różnych szczeblach prac administracyjnych.

Praca wydaje się dobrze udokumentowana, zawiera kompleksowe ujęcie problemu korupcji w sektorze farmaceutycznym w Polsce. Książka jest solidnym naukowym opracowaniem sygnalizowanego wielokrotnie, np. w mediach, problemu, jednak ma kilka wad. Część metodologiczna praktycznie nie istnieje. Nie znajdujemy niemal żadnych informacji o respondentach – sformułowania w króciutkiej części dotyczącej badania są raczej enigmatyczne. Brak krytyki źródeł obniża wiarygodność badań – autorka nie przedstawiła czynników mogących osłabiać siłę wypowiedzi respondentów.

Kolejne zastrzeżenie dotyczy ram teoretycznych, w których mieścić się ma narracja o sektorze farmaceutycznym. Polak wybrała teorię systemów Niklasa Luhmanna. Interesująco i przystępnie zaprezentowała wypieranie logiki jednego systemu, jakim jest służba zdrowia, przez logikę zysku, którą rządzi się drugi system, czyli sektor farmaceutyczny. W dyskursie dotyczącym służby zdrowia stwierdzenia o jej kolonizowaniu przez pieniądz pojawiają się wciąż zbyt rzadko i ustępują miejsca zapewnieniom o konieczności „racjonalizacji wydatków”, dlatego słowa autorki zasługują na uwagę. Proporcje książki są jednak lekko zachwiane – trudno oczekiwać, by część teoretyczna dorównywała objętością części empirycznej, ale w tym wypadku różnice są trochę zbyt wyraźne: najpierw mamy ciekawą, ale zbyt krótką część teoretyczną, następnie ogromny materiał empiryczny, a na końcu jedynie skromne podsumowanie.

Wadą publikacji jest również brak rekomendacji dotyczących sektora farmaceutycznego. Autorka opisuje pozytywne praktyki z innych krajów, np. z USA, które upowszechniają instytucję tzw. whistleblowera – informatora, który alarmuje opinię publiczną o patologiach toczących daną firmę lub instytucję. Książka nie zawiera jednak wyraźnie sformułowanego projektu uodpornienia polskiej służby zdrowia na korupcję ze strony dużych firm. Otrzymujemy katalog złych praktyk, świadczący o niebywałej pomysłowości koncernów, nie mamy natomiast dla niego należytej przeciwwagi. Pozostawia to czytelnika absolutnie przekonanego o powadze problemu, jednak pesymistycznie nastawionego wobec możliwości zmian.

Paulina Polak, Nowe formy korupcji. Analiza socjologiczna sektora farmaceutycznego w Polsce, Wydawnictwo NOMOS, Kraków 2011.